Formulaire d’obtention du Label OsteoDomicile®
Merci de compléter les informations ci-dessous afin de finaliser votre demande professionnel.
1. Identité professionnelle
2. Sécurisation professionnelle
Vérification de l’identité et de la déclaration professionnelle
SIRET de votre activité libérale
Numéro ADELI à 9 chiffres délivré par l’ARS
3. MODE D’EXERCICE
Exercice à domicile
Exercice mixte (domicile / cabinet)
Projet d’exercice à domicile
4. DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations transmises et reconnais qu’en cas de fausse déclaration, mon label OsteoDomicile peut être suspendu ou retiré.
Les informations transmises feront l’objet de vérifications.
Mode de réglement*
Oui, j’accepte les conditions générales et la charte professionnelle OsteoDomicile®
Frais professionnel
Paiement sécurisé
Récapitulatif – Label OsteoDomicile®
Votre dossier professionnel
Statut : Prêt à être activé
Contenu de votre dossier
Identité professionnelle
Sécurisation professionnelle
Localisation d'exercice
Mode d'exercice
Conditions
paiement unique
Obtention label OsteoDomicile® à vie
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